律师信息
  • 姓名 : 李晓东
  • 职务 : 高级合伙人律师
  • 手机 : 139 4060 6394
  • 证号 : 12107201010935655
  • 机构 : 辽宁邦之律师事务所
  • 地址 : 中央南街宝地铂金大厦8楼62号(辽宁邦之律师事务所)
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血行播散型肺结核误诊胸椎骨质破坏医疗事故
作者:李晓东来源:3分6合开奖-极速3分快3开奖日期:2020年01月14日

双肺血行播散型肺结核胸椎骨质破坏医疗事故

原告诉称:2012年12月8日,原告因受凉后出现发烧症状,于2012年12月9日在被告门诊部就诊。2012年12月15日,原告开始住院治疗,诊断为:泌尿系统感染、急性支气管炎、低氧血症、电解质紊乱:低钾、胆囊结石。入院后,进行抗感染、止咳化痰治疗,进行大量检查,大量使用抗生素药物。原告住院7天,被告却给原告使用了8天抗生素的量,收取会诊费用,但却无会诊记录。原告刚出院时体温有所下降,但出院后病情愈加严重,发烧不退,并一度出现生命危险。

后原告转至XX市第三医院治疗,诊断为:双肺血行播散型肺结核、胆囊结石、双肾内高密度影、考虑囊肿出血、左肾结实、胸11、12椎体结核伴椎旁脓肿。原告进住该院治疗,但因发现椎体结核时间过晚,结核菌侵蚀椎体,造成不可恢复椎体部分缺失,已构成残疾。原告认为被告存在误诊、使用抗生素剂量过大,以及导致原告营养不良等重大过错,现原告诉至法院。

被告辩称:原告因发热1周,伴有尿频、尿急、体温38℃左右来诊,当时查尿常规:白细胞+,红细胞+++,C-RP:42mg/L,在门诊抗生素治疗症状有所好转,但12月14日出现咳嗽,咳白色粘痰,不易咳出,胸片示双肺纹理增重,门诊以“发热待查”收入呼吸科病区,发热待查是呼吸科收治范围内常见病症。入院后根据原告症状、体征、化验和检查诊断为:泌尿系感染;急性支气管炎;低氧血症;电解质紊乱,低钾血症;胆囊结石。对症治疗后症状较前好转,原告及家属要求出院,于2012年12月22日办理出院手续。

对于原告的诊疗过程,被告意见如下:

第一、抗生素治疗选用拉氧头抱和左氧氟沙星均为常用剂量,治疗呼吸道感染叠加泌尿道感染常见的细菌和非典型病原体感染,以及胆囊炎、胆石症可能的厌氧菌感染。另外原告在门诊已经先后用过头孢呋辛、甲硝唑、依替米星等抗生素,效果不理想,被告认为抗生素的应用合理,剂量正常,符合指南用药规范,没有所谓“大量用抗生素”。用药后原告症状消失,体温下降,证实治疗有效。住院期间大便次数正常(0-1次/日),未见菌群失调和腹泻的记录和相关处理。

第二、原告提出住院7天,却使用8天抗生素问题,被告规定出入院2天按1天结算。原告实际于2012年12月15日入院,2012年12月22日出院,实际天数是8天。第三、收取会诊费用却没有会诊记录与事实不符,被告可以提供普通外科副主任医师王X的会诊记录,以及上级医生提出会诊的建议及会诊后外科的相关治疗意见执行情况的病程记录。另外原告提到的医生建议禁食油腻正是外科医生会诊诊断胆囊炎、胆石症的处理意见。禁食油腻并不等于不能进食营养食物。第四、血沉偏高没有诊断结核感染的特异性,细菌感染也可以升高。门诊胸片附带所见腰椎后凸,是老年人常见表现,原告入院后没有腰痛主诉,与原告2个月后发生的胸11、12椎体结核部位不符。正如原告所述,其症状好转后要求出院,出院后因再次发热就诊于多家北京市三级甲等医院,均维持被告诊断,未作出结核感染诊断,包括积水潭骨科专科医院等。证实被告不存在误诊情况。第五、原告提出其做了胸部CT,但收费项目显示全身CT平扫,是因为北京市物价局和卫生局联合颁布(收)字1999第390号红本中73页CT收费项目只有头颈部、全身CT平扫2项,所以除头颈部扫描外,收费单上显示均为全身平扫,但胸部CT收费500元左右,与原告实际缴费相符合,全身平扫价格为各个脏器费用累加之和。因而不存在多收费情况。第六、原告入院期间进行了必要的常规化验和检查,包括痰细菌学检查和痰找抗酸杆菌等。并未发现结核菌感染依据,原告提到的肾结核应每月查尿常规和尿结核菌检查连续5年,是原告应尽的义务。原告在本院仅住院7天无法做到。综上所述,被告认为原告在本院诊断治疗期间,医护工作严格按诊疗常规制度进行了积极有效的诊断和治疗,不存在原告所说的误诊、误治情况。至于患者出院数月后发生的“结核感染”,目前医学发展水平尚无法提前预知和控制。请法院查明上述事实,依法驳回原告的诉讼请求以维护医疗机构的合法权益。现鉴定结论为轻微责任关系,应该按照10%的比例来支持原告合理部分的费用。就医疗费,因治疗原告本身疾病所发生的不具有相关性,原告应该举证证明属于治疗结核病发生的费用,治疗其他疾病的费用不应该由被告承担,皮肤病、中医中成药、外购药物等都没有病历依据,不知道原告购买何种药品以及与治疗结核病的相关性,被告不认可。就护理费,没有计算依据,鉴定结论中没有体现护理人员应按两人计算,被告认为应该按照一人计算。就交通费,救护车的费用应该有票据为依据,很多票据与治疗无关,属于住院前后发生的费用。就住宿费,2013年4月29日至2014年5月9日期间为原告住院时间,被告认为只能支持原告住院期间的住宿费。就住院伙食补助费和营养费被告没有异议。就残疾赔偿金,应该按照农村标准计算。就被抚养人生活费,也应该按照农村标准计算。就残疾辅助器具费,属于酌定的金额,从医疗角度被告认为原告不需要残疾辅助器具费,故被告不认可。复印费的发生无法核实,也不认可。精神损害抚慰金由法院酌定。

经审理查明:原告因受凉后出现发热,于2012年12月9日到被告门诊就诊,共诊疗6天。2012年12月15日,以“发热?”收入呼吸内科住院治疗,于2012年12月22日出院,出院时体温正常。但出院后病情愈加严重,先后又到北京XX医院等多家医院就诊,未能明确诊断。2013年4月29日在XX市第三医院诊断为:双肺血行播散型肺结核、胸椎结核伴脓肿形成、胆囊结石、左肾结石、代谢性碱中毒。住院23天,症状好转出院。

被告的住院病历(病案号207339)记载:入/出院日期:2012年12月15日/2012年12月22日。主诉:发热一周。现病史:缘于2012年12月8日受凉后出现发热,体温38℃左右,无鼻塞、流涕,无畏寒、寒战,伴有尿频、尿急,无腹痛、腹泻。就诊社区医院,考虑“上感”,予以静脉输液1天(具体用药不详),体温未见明显好转。12月9日到我院发热门诊就诊,查血常规:白细胞5.7x109/L、中性粒细胞百分比65.3%;C反应蛋白:42.00mg/L;尿常规:血3+、白细胞1+;查肾、输尿管B超:1、右肾实质钙化灶,2、左肾小结石不除外;予以口服头孢呋辛3天,仍有发热,尿频、尿急稍有好转,12月12日再次就诊我院发热门诊,予以甲硝唑氯化钠注射液:100m1静滴1/日;硫酸依替米星氯化钠注射液0.3g静滴1/日;输液3天后体温有所下降,12月14日出现咳嗽、咳痰,咳嗽较剧烈,有白色粘痰,不易咳出,伴有恶心,无呕吐。遂就诊于我院呼吸科门诊,查胸片:双肺纹理增多,附带所见:胸腰椎后凸,查尿常规:潜血2+、白细胞(干化学)-;血常规:wbc4.8x109/L、中性粒细胞百分比60.7%;C反应蛋白35.00mg/L;予以可乐必妥注射液0.5g静滴1/日;经治疗患者体温有所下降,为进一步治疗,门诊以“发热?”收住我科,……。

既往史:否认肝炎、肺结核、疟疾等传染病史。入院诊断:泌尿系统感染;急性支气管炎;低氧血症;电解质紊乱;低钾;胆囊结石。治疗经过:入院予抗感染、止咳化痰等治疗并完善各项检查。经治疗,体温正常,咳嗽咳痰较前好转,尿频尿急基本消失。辅助检查:血常规:白细胞4.8×109/L、中性粒细胞百分比60.70%;C反应蛋白35.00mg/L;血沉31mm/h;血钾2.8mmol/L。胸部正侧位片:双肺纹理增多、胸腰椎后突。彩超:胆囊多发结石、肝内钙化灶、脾实质内多发钙化灶、右肾实质钙化灶、左肾可疑小结石。胸部CT:左上肺微结节及双下肺条索,建议随访、左下肺、纵膈及右肺门钙化灶、胆囊多发结石。出院诊断:泌尿系统感染;急性支气管炎;低氧血症;电解质紊乱;低钾;胆囊结石。

XX市第三医院急诊病历记载:就诊时间2013年4月29日11时20分。科别:内科。主诉:反复发热半年,加重1周。现病史:患者近半年反复发热,曾到北京某医院就诊,具体诊断及治疗情况不详,近1周发热加重,最高体温超过39℃,急来院。既往史:腰椎病变,胆结石。查体:T:39℃神志清,双肺呼吸音粗,腹软。初步诊断:发热待查胆石症可能性大。处理意见:收入院。

XX市第四医院住院病案(病案号81823)记载:入/出院日期:2013年04月29日/2013年05月22日。主诉:发热腰痛纳差半年,加重一周。现病史:半年前,无明显诱因发热,体温最高38度,发热以午后为主,呈不规则热。腰痛,活动后腰痛加重,伴纳差,无咳嗽,无胸痛,无心悸,当时曾到北京,,,医院住院治疗,症状好转出院,一周前上述症状加重,今日到三院就诊,肺CT检查,诊断肺结核、腰椎结核,经门诊收入院。初步诊断:肺结核;胸椎结核伴脓肿形成;胆囊结石;左肾结石。治疗经过:患者在我院治疗半月余,入院后经抗疹,保肝,免疫调节剂应用等对症治疗后。结核症状消失、无发热、无盗汗,无胸闷,无气短。病人要求出院,劝说无效,鉴于病人病情好转,出院门诊治疗,定期复查肝功。出院诊断:双肺血行播散型肺结核、胸椎结核伴脓肿形成、胆囊结石、左肾结石、代谢性碱中毒。

审理中,原告申请对被告的医疗行为有无过错,如有过错,与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度,以及原告的伤残等级、护理期限和营养期限进行鉴定。经随机摇号确定,由北京XX司法鉴定所作为以上各项的鉴定机构。

北京XX司法鉴定所分别于2014年11月4日和2014年12月19日做出北京XX司法鉴定所【2014】临鉴字第0532号《司法鉴定意见书》和《关于北京XX司法鉴定所【2014】临鉴字第0532号司法鉴定意见书补充说明函》各一份。就被告的医疗过错,鉴定机构分析为:

(一)关于原告的诊断和损伤后果:根据送检材料(被告和XX市第四医院住院病案)记载的原告病史、症状、体征和辅助检查结果,原告诊断双肺血行播散型肺结核、胸椎结核伴脓肿形成、胆囊结石、左肾结石有依据,以上诊断成立。原告因发热于2012年12月9日至2012年12月22日在被告门诊治疗和住院治疗。2013年4月29日在XX市第三医院就诊,诊断为肺结核、腰椎结核,当天入住XX市第四医院治疗,住院23天,症状好转出院。上述事实在病历中有记载,其目前遗留的双肺血行播散型肺结核和胸椎(胸11,胸12)骨质破坏应为其损害后果。

(二)关于被告对原告的治疗过程是否存在过错的分析:

1、原告于2012年12月15日,因发热一周入住被告呼吸内科,在原告入院后被告给予其进行血液、尿液化验;血气分析;CT、B超、X线、心电图检查;痰涂片、痰培养+药敏、抗酸染色;请普外科会诊。上述过程符合医疗常规,被告无过错。

2、在原告入院后,尽管被告为其检查了1次痰抗酸杆菌染色,结果为阴性,但对其临床表现(低热)和检查结果(血常规:4.8x109/L、中性粒细胞百分比60.7%;C反应蛋白35.00mg/L;血沉31mm/h;胸部片示:双肺纹理增多、胸腰椎后突;彩超示:肝内钙化灶、脾实质内多发钙化灶、右肾实质钙化灶;胸部CT示:左上肺微结节及双下肺条索,建议随访、左下肺、纵膈及右肺门钙化灶等)的异常情况分析和进一步检查不够完善(虽然当时被告已关注到结核病并注意排查,但毕竟没有深究,未见有分析和进一步检查的记载),不排除对明确诊断和有针对性的治疗有影响,对原告不利。应认为被告未尽到合理的注意义务和告知义务,存在缺陷。

3、根据送检病历记载,原告2012年12月16日入院时化验血红蛋白120g/L、血钾3.52mmol/L、白蛋白38.0mmo1/L;2012年12月22日出院时化验血红蛋白111g/L、血钾2.80mmol/L,白蛋白34.6mmo1/L。上述结果说明在原告住院期间给予其的营养支持不够完善,对原告不利。应认为被告注意义务不到位,存在缺陷。4、根据病历记载,原告于2012年12月22日出院。2012年12月21日化验血钾2.8mmo1/L,医嘱补钾量为2.5g,出院时未进行血钾复查。尽管病历记载是原告及家属要求出院,但被告应该充分告知,在这种情况下允许原告出院,被告存在不足。

综上,被告的缺陷与不足已构成医疗过失,其过失与原告的损害后果之间存在一定关联性。

(三)关于被告的医疗过失与原告损害后果之间的因果关系及责任度分析:血行播散型肺结核(又名急性粟粒型肺结核)在各型肺结核中较为严重,多由原发型肺结核发展而来,但在成人大多由肺或肺外结核病灶破溃至血管所引起。病初胸片可能无明显粟粒状影,或仅仅有关弥漫性网状改变,易误诊为其他发热性疾病。分析原告所患的双肺血行播散型肺结核不排除是在其陈旧性结核的基础上发展而来(陈旧性肺结核是指患者肺上出现的纤维化病变和钙化。这样的患者无潮热、盗汗等结核中毒症状,痰液内找不到结核杆菌。在随后的胸部X线复查时,患者肺部的病变不出现任何变化)。结核病的治疗应该遵循的原则是:早期、联合、足量、规律、全程。胸椎结核的特点是有背痛症状,脊柱后凸十分常见。

应根据有无手术指征决定是否手术。非手术治疗包括全身抗结核药治疗与局部制动。整个疗程应不少于2年。由于血行播散型肺结核病初临床症状和影像学表现的不典型性和胸椎结核的隐蔽性,误诊和漏诊很难完全避免。而此类疾病的发生、发展和医生对疾病的认识有时需要一些时间和过程,但在本案中,如果被告能够认真全面仔细分析病情和追查原告的检查结果,及时进一步检查,在原告要求出院时如告知更为具体一些,不排除有利于疾病更早些诊断。分析原告的损害后果的重要归因,其自身原有疾病发生、发展的严重性和复杂性是重要原因,因其住院时间较短(住院7天,原告要求出院)也给正确诊断带来困难,结合被告的医疗过失情况,综合考虑认为,被告的责任程度为轻微责任。

鉴定意见:1、原告的损害后果为目前遗留的双肺血行播散型肺结核、胸椎(胸11,胸12)骨质破坏。2、被告对原告的医疗行为存在过失,其过失与原告的损害后果之间存在一定关联性,责任程度为轻微责任

3、伤残等级:根据提供的病历和影像学资料,原告的胸腰椎后凸和胸11、12椎体结核伴脓肿形成,经医院治疗后,目前病情稳定。于2014年12月17日经查体见:胸腰部椎体后凸及弯曲,腰部活动受限,腰部被动活动度:前屈、后伸活动度在5°,左右侧屈、旋转不能,经测算,腰部活动度丧失80%以上(<100%),参照京司鉴协发[2011]5号《人体损伤致残程度鉴定标准》2.7.35之规定,构成七级伤残。4、护理期限和营养期限:原告胸腰椎后凸和胸11、12椎体结核伴脓肿形成,需要营养及护理,根据治疗情况,参照京司鉴协发【2011】4号《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则(试行)》9.1及附录B.5、B.6之规定,综合考虑,护理期限为240日,营养期限为365日。原、被告均表示认可《司法鉴定意见书》和补充说明函的真实性,被告认可鉴定结论,原告不认可鉴定结论。原告申请鉴定人出庭,鉴定人在出庭接受原告质询后表示鉴定结论不作更改。为此,原告共支付鉴定费13000元和鉴定人出庭费2000元。

庭审中,原告以“鉴定结论缺乏科学性、客观性且显失公平”为由申请就被告的医疗过错重新进行司法鉴定,但未举证证明鉴定结论符合法律规定的应予重新鉴定的情形,本院对于原告的申请未予准许。

本院认为:医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与原告的损害后果有因果关系。经鉴定,鉴定人认为被告在对原告的医疗行为存在过失,其过失与原告的损害后果之间存在一定关联性,责任程度为轻微责任。本院结合原告自身疾病情况、被告行为的过错程度以及给原告造成的损害后果等,确定被告对原告的损失承担10%的赔偿责任。

医疗费根据医疗机构出具的医药费、检查费、住院费以及会诊费等收款凭证予以确定。现被告对于原告提交的医疗费票据的真实性和金额均认可,本院不持异议。被告提出异议的原告在就诊医院之外购买药品和益生菌胶囊的费用,没有医嘱相佐证,而从鉴定结论看,原告治疗的皮肤病也不属于与被告医疗行为相关的损害后果,故被告对于以上各项费用不予认可,本院予以支持。但原告在XX医院所诊治的疾病与被告的医疗行为及原告的损害后果有关,被告对于该部分费用不予认可,无事实依据,本院不予支持。

护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。现原告主张其护理期限为240天,与鉴定结论相符,本院予以支持。但就其需要二人护理,原告未举证,故本院难以采信,故本院认定原告护理人员为一人。原告也未就其主张的护理人员收入损失举证,本院根据北京市护工从事同等级别护理的劳务报酬标准将原告护理费计算标准确定为100元/天。

交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算,具体数额由本院综合原告提交的交通费票据、原告实际就医地点、时间、人数、次数等酌定。

受害人确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院,受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费,其合理部分应予赔偿。本案中,原告提交的两份《证明》中关于原告的居住情况所述矛盾,本院难以认定原告在其主张发生住宿费的XX市顺城区因就医住宿确需产生损失费用,故本院对于原告主张的住宿费不予支持。

原告提交的证据不足以证明其经常居住地在北京,且原告的户口户别显示为农业户口,故残疾赔偿金根据原告伤残等级,按照北京市2013年农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按五年计算。

被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人还有其他扶养人的,赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。现原告未就被抚养人郑X花的抚养人数举证,故本院对于郑X花的被抚养人生活费无法处理。

复印费,被告不认可2015年1月的费用664元,从原告提交的证据看,也无法证明该笔费用的发生与其受到的损失相关,故本院对于原告该笔费用不予支持。被告认可原告主张的其他三张票据对应的费用共计32元,本院不持异议。

原告虽未就营养费举证,但被告对于原告主张的营养费和住院伙食补助费均表示认可,本院不持异议。

精神损害抚慰金结合被告的过错程度等因素,具体赔偿数额由本院依法酌情判处。以上各项均以原告的诉讼请求为限。

就残疾辅助器具费原告未举证,应承担举证不能的不利后果,本院不予支持。

综上,依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判决如下:

一、被告XX第XX医院于本判决生效后七日内赔偿原告崔XX医疗费四千一百八十六元八角六分、交通费四百元、护理费二千四百元、残疾赔偿金三千六百六十七元四角、复印费三元二角、营养费二千一百九十元、住院伙食补助费一百五十元、精神损害抚慰金四千元。

二、驳回原告崔XX的其他诉讼请求。

血行播散型肺结核胸椎骨质破坏医疗事故

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